Vitiligo Creme (© Axel Bueckert / Fotolia)

Phototherapien zur Behandlung von Vitiligo (eBook Auszug)

Dass mit Sonnenstrahlen verschiedene Hauterkrankungen positiv beeinflusst werden können, ist bereits seit der Antike bekannt und stellt auch heutzutage als sogenannte Phototherapie eine wichtige Säule in der Behandlung von Hautkrankheiten dar. Welche biologischen Wirkungen mit einer Phototherapie erzielt werden können, hängt in erster Linie davon ab, welche Wellenlängen die verwendeten Strahlen haben. Phototherapie bedeutet zunächst nicht anderes als die Behandlung durch die Anwendung von Licht. Im engeren Sinne versteht man darunter die Ganz- oder Teilkörperbestrahlung mit ultravioletter (UV)-Strahlung zur Therapie von Hauterkrankungen wie Schuppenflechte oder aber auch Vitiligo.

Untergruppen der UV-Strahlen

  • Die kurzwellige UVC-Strahlung der Sonne mit einer Wellenlänge von unter 280 Nanometern (nm) hat hierzulande keinen biologischen Effekt, da sie komplett von der Ozonschicht der Stratosphäre absorbiert wird. UVC-Strahlung kann zwar mit Geräten künstlich erzeugt werden, wird aber zur Behandlung von Erkrankungen nicht angewendet, da sie keinen therapeutischen Effekt hat und darüber hinaus zu einer starken Hautrötung und schmerzhaften Bindehautentzündungen der Augen führen kann.
  • Die UVB-Strahlung des Sonnenlichts (280-320 nm) hingegen ist von großer biologischer Bedeutung, da sie zwar auch deutlich abgefiltert wird, aber immer noch in größeren Anteilen die Erdoberfläche erreicht. So dringen 35 – 40 % der UVB-Strahlung in die Oberhaut (Epidermis) ein und rund 15 % in die darunter befindliche Lederhaut (Dermis), wo sie ihre biologische Wirkung hervorruft. UVB-Strahlen können durch Geräte künstlich erzeugt werden und je nach Einwirkdauer nach 12 – 24 Stunden an der menschlichen Haut zu einer Rötung (Erythem) führen. Sehr hohe Energiedosen verursachen eine Dermatitis solaris, besser bekannt als Sonnenbrand, zu der neben einer Rötung auch Schwellungen, Schmerzen, Juckreiz und gelegentlich sogar Blasenbildungen gehören. Nach 48 – 72 Stunden kommt es infolge der angeregten Melaninproduktion zur sogenannten Spätpigmentierung, die wir als Sonnenbräune bezeichnen.
  • Die UVA-Strahlung (320-400 nm) ist ebenfalls Bestandteil der an die Erdoberfläche gelangenden Sonnenstrahlung. Sie durchdringt zum größten Teil die Epidermis und wird zu über 50 % in der Dermis absorbiert. UVA bewirkt durch eine Melaninoxidation eine Sofortpigmentierung und erzeugt wie UVB eine dosisabhängige Spätpigmentierung. Interessanterweise ist die UVA-Potenz, die zu einer unerwünschten Rötung der Haut führt, bis zu 10.000fach geringer als die Potenz des UVB-Bereichs und das, obwohl der Bräunung der Haut durch UVA bis zu 1000fach intensiver ist. UVA-Strahlung kann nochmals unterteilt werden in UVA1-Strahlung (320 – 340 nm) und UVA2-Strahlung (340 – 400 nm), wobei gerade UVA1 Effekte hervorruft, die therapeutisch genutzt werden können.

Wirkmechanismus der UV-Strahlung

Wechselwirkungen zwischen UV-Strahlung und den verschiedenen Hautschichten und -strukturen hängen von den energetischen Eigenschaften der UV-Wellenlängen und von den Eigenschaften der Haut ab. Die auftreffende Strahlung kann entweder reflektiert oder absorbiert werden, wobei nur der absorbierte UV-Anteil zu einer biologischen Wirkung führt.

Die Absorption der UV-Strahlung erfolgt durch verschiedene Moleküle, u.a. in der DNA und in Proteinen, und versetzt diese in einen angeregten Zustand, wodurch der Zellstoffwechsel beeinflusst wird.

Als wesentliche Wirkmechanismen der Phototherapie werden entzündungshemmende bzw. immunmodulatorische Effekte, Eingriffe in den Kollagenstoffwechsel und DNA-Schäden angesehen. Insbesondere DNA-Schäden führen als Nebeneffekt in einem komplizierten biochemischen Prozess zu einer Bildung von entzündungshemmenden Substanzen, den sogenannten Zytokinen, die eine positive Wirkung bei verschiedenen Hauterkrankungen haben. Es mag verwundern, dass DNA-Schäden als eine Maßnahme gegen Hauterkrankungen gezielt herbeigeführt werden, um die Bildung entzündungshemmender Substanzen in Gang zu setzen. DNA-Schäden dürfen jedoch nicht automatisch mit schädlichen Mutationen des Erbguts gleichgesetzt werden, vielmehr können sie auch eine „heilende“ Wirkung haben. Rufen UV-Strahlen in der zellulären DNA Schäden hervor, wird der Zellzyklus (also die Vermehrung der Zellen) nämlich sofort gestoppt, damit körpereigene Reparaturmechanismen den Schaden wieder entfernen können, was zur Wiederherstellung einer intakten DNA führt. Als Nebenprodukt fallen bei diesem Prozess immunmodulatorische Substanzen gegen Hauterkrankungen an. Erst wenn das Reparatursystem versagen sollte, kann es bei der Zellteilung und der Weitergabe der Erbgutinformation zu Ablesefehlern und somit zu einer „echten“ Mutation kommen, die dann nicht mehr korrigiert werden kann.

Sollen Hauterkrankungen mit UV-Strahlung behandelt werden, besteht die Kunst darin, UV-Bereiche auszuwählen, die einerseits den gewünschten Effekt auf die Erkrankung haben, anderseits ein geringes Nebenwirkungsprofil aufweisen und gut von der Haut vertragen werden, also nicht oder kaum zu Rötungen und Entzündungen führen.

Um Missverständnissen vorzubeugen: Photo- oder Photochemotherapie bedeutet nicht, dass Betroffene ihre erkrankten Hautareale der Sonne aussetzen, intensive Sonnenbäder nehmen oder regelmäßig auf die Sonnenbank gehen sollen. Vielmehr erfolgt die medizinisch indizierte UV-Bestrahlung mit Geräten, mit denen ausschließlich Strahlen im gewünschten UV-Bereich erzeugt werden. Die Behandlung wird nach einem festen Schema durchgeführt, ambulant in der Arztpraxis oder alternativ zu Hause mit mittlerweile computerkontrollierten Heimbestrahlungsgeräten. Auch die bequeme Heimbehandlung sollte nicht in Eigenregie erfolgen, sondern regelmäßig fachärztlich kontrolliert werden.

Schmalband-UVB-Therapie

Die europäische Leitlinie empfiehlt als Therapie der 1. Wahl bei der generalisierten bzw. nicht-segmentalen Vitiligo und als Therapie der 2. Wahl bei der segmentalen und begrenzten nicht-segmentalen Vitiligo eine Phototherapie mit Schmalband-UVB,dessen Wellenlänge um 311 nm liegt.

Eine Ganzkörperbestrahlung sollte durchgeführt werden, wenn die generalisierte Vitiligo mehr als 15 – 20 % der Körperoberfläche befallen hat sowie bei einer aktiven, sich rasch ausbreitenden Vitiligo. Flächenmäßig auf die Vitiligoherde begrenzte Bestrahlungen werden für Kinder empfohlen sowie für Patienten, deren Vitiligo noch nicht lange besteht.

Die Schmalband-UVB-Bestrahlung erfolgt nach einem individuellen, auf den Patienten bzw. Hauttyp zugeschnittenen Schema in steigenden Dosen (sog. „Lichttreppe“) über 1 Jahr und wird zu Beginn 2- bis 3-mal wöchentlich durchgeführt. Begonnen wird mit einer geringen Anfangsdosis, die pro Sitzung um ca. 10 – 20 % gesteigert wird. Je nach Ansprechen werden die Sitzungen im Verlauf der Phototherapie auf 1-mal pro Woche reduziert.

Der Behandlungserfolg soll sich bei den meisten Patienten nach 3 – 4 Monaten mit einer beginnenden Repigmentierung zeigen. Im Gesicht soll es fast immer zu einer flächenhaften Repigmentierung kommen.

Nach dem heutigen Wissensstand gilt die Schmalband-UVB-Bestrahlung in steigenden Dosen als recht effektiv, denn fast 65 % der damit behandelten Patienten erreichen innerhalb eines Jahres mehr als 75 % Repigmentierung.

Die Möglichkeit einer umschriebenen UVB-Therapie bietet der Excimer-Laser (308 nm), der 2 – 3-mal pro Woche bis hin zu 14-tägigen Therapiesitzungen über 6-12 Monate eingesetzt wird und bei korrekter Anwendung gute bis sehr gute kosmetische Ergebnisse auch außerhalb des Gesichts bei nur geringen Nebenwirkungen zeigt. Der Vorteil der Laserbehandlung liegt nicht nur in der Schonung der umgebenden, normal pigmentierten Haut, sondern auch in der Anpassung der Strahlenintensität an die zu behandelnde Körperregion. So werden für Gesicht und Dekolleté deutlich geringere Dosierungen für eine effektive Behandlung benötigt als beispielsweise an Schienbein und Fußrücken. Eine derartige Feinjustierung der UVB-Bestrahlung ist mit Geräten, die für eine Ganzkörperbestrahlung gedacht sind, nicht möglich.

Vor Beginn der UVB-Behandlung müssen einige Sicherheitsmaßnahmen beachtet werden:

  1. Die Strahlenbehandlung muss sicher dokumentiert werden, damit jederzeit die Gesamtstrahlendosis des Patienten bekannt ist. Erfasst wird dabei nicht die Dauer der Bestrahlung, sondern auch die Strahlenintensität, die sich im Laufe der Behandlung summiert.
  2. Bestimmte Medikamente und Nahrungsmittel können zu einer unerwünschten Verstärkung der UVB-Wirkung führen, was als Photosensibilisierung bezeichnet wird und zu einer fleckig-braunen Hautverfärbung führt, die selbst noch nach Jahren erkennbar ist. Diese phototoxische Reaktion kann durch eine Vielzahl an Medikamenten ausgelöst werden wie z.B. durch bestimmte Entwässerungsmittel, Antiphlogistika, Antibiotika, Herzmedikamente, Hormone und Psychopharmaka. Einen ähnlichen Effekt können auch Pflanzenstoffe auslösen wie Sellerie und Johanniskraut. Auch bei Kosmetika und Duftstoffen, die Bergamottöl enthalten, ist Vorsicht geboten.
  3. Eine zusätzliche UV-Bestrahlung durch intensive Sonnenbäder oder Solariumbesuche muss unter der laufenden UVB-Bestrahlung vermieden werden.
  4. UV-sensitive Erkrankungen wie Autoimmunerkrankungen der Haut müssen vor Beginn der Behandlung ausgeschlossen werden, da sie sich unter der UVB-Bestrahlung verschlimmern können.

Nachteil der Behandlungsmethode ist die Gesamtstrahlendosis, die sich im Laufe der Zeit bei steigender Einzeldosis ansammelt sowie die Verstärkung des Farbkontrasts zwischen der Vitiligohaut und unbefallener Haut. Manche Patienten entwickeln zudem einen hartnäckigen Juckreiz und trockene Haut. Bei wiederholter, regelmäßiger Therapie ist – trotz der geringen Eindringtiefe – auch bei UVB-Strahlung wegen der Gesamtstrahlendosis mit einer vorzeitigen Hautalterung zu rechnen. Die Studienlage zum Hautkrebsrisiko unter einer Schmalband-UVB-Bestrahlung ist nicht einheitlich, die Mehrzahl der systematischen Publikationen ergab jedoch kein signifikant erhöhtes Karzinomrisiko.

Photochemotherapien – PUVA, KUVA, PAUVA

Werden zusätzlich zur UV-Bestrahlung Medikamente verwendet, die den Effekt der UV-Strahlung als Photosensibilisatoren verstärken sollen – entweder lokal aufgetragen oder als Tabletten eingenommen – bezeichnet man die Behandlung alsPhotochemotherapie.

Bei der Photochemotherapie wird die betroffenen Hautareale überwiegend mit UVA-Strahlen behandelt, UVB-Strahlen kommen eher selten zum Einsatz. Eine der bekanntesten Substanzen, die die Wirkung von UVA-Strahlung verstärken und zu einerPhotosensibilisierung führen können, ist Psoralen, eine Substanz, die in über 20 verschiedenen Pflanzen vorkommt, u.a. in asiatischen Hülsenfrüchten, Engelwurz, Limonen und Nelken, mittlerweile aber auch künstlich hergestellt werden kann (Methoxypsoralen oder Trioxypsoralen).

Die Kombination von UVA-Strahlung und Psoralen wird mit „PUVA“ abgekürzt. Patienten können zwischen einer systemischen PUVA-Therapie, bei der sie den Wirkstoff in Tablettenform zu sich nehmen und einer lokalen Therapie wählen, bei der der Wirkstoff als Creme auf die befallene Haut aufgetragen wird. Die Therapie wird über 2 – 24 Monate durchgeführt und kann Übelkeit, Schwindel, Erhöhung der Leberwerte, Kopfschmerzen und Juckreiz als Nebenwirkungen haben. Die Nebenwirkungen sind bei der systemischen im Vergleich zur lokalen Behandlung deutlich stärker ausgeprägt, wobei Methoxypsoralen schlechter verträglich ist als Trioxypsoralen. In der neueren Literatur wird die PUVA-Therapie als mögliche auslösende Ursache bei der Entstehung von Hautkrebs diskutiert.

Eine UVA-Bestrahlung kann auch mit der oralen Einnahme von L-Phenylalanin („PAUVA“) und Khellin („KUVA“) durchgeführt werden. Die PAUVA-Therapie ist allerdings nicht für jeden Patienten geeignet, da bei nicht wenigen Menschen ein Enzym fehlt, das für den Abbau von Phenylalanin erforderlich ist. Vor einer PAUVA-Behandlung muss daher ein individueller Phenylalanin-Belastungstest durchgeführt werden, damit Patienten mit dem Enzymproblem herausgefiltert werden können. Khellin ist ein pflanzlicher Wirkstoff, der aus Bischofskraut gewonnen wird. Im Rahmen einer KUVA kann der Wirkstoff als Creme äußerlich angewendet werden oder es werden Kapseln verwendet, die ca. 2 Stunden vor der geplanten UVA-Bestrahlung eingenommen werden müssen.

UVA in Kombination mit Photosensibilisatoren war lange Zeit die Therapie der 1. Wahl bei der Vitiligo, wurde jedoch in den letzten Jahren aufgrund der unbefriedigenden Repigmentierung und möglichen Nebenwirkungen zunehmend kritisch gesehen. Die europäische Leitlinie zum Management der Vitiligo empfiehlt daher eine orale PUVA-Therapie nur noch als Therapie der 2. Wahl bei der generalisierten Vitiligo bei Erwachsenen. Eine lokale KUVA-Therapie kann durchgeführt werden, allerdings weist die Leitlinie darauf hin, dass solide Studien zu ihrer Effektivität bisher fehlen.

 

... Der obige Text ist ein Auszug aus dem eBook: VITILIGO – Die Weißfleckenkrankheit | Was Betroffene und Ärzte wissen müssen, erhältlich bei Amazon. Es lässt sich auch ohne Amazon Kindle mit der Kindle Lese-App z.B. auf Smartphones und Tablet-PCs lesen.